买保险最怕“理赔难、理赔慢”。“以前我们申请保险理赔时，要准备好理赔材料递交给保险公司，如果材料准备得不齐全，还要再跑一趟，费时又费力。现在开始，只要动动手指，就能在手机上轻松实现‘一键式’线上理赔。”东吴人寿客户沈霞对《中国银行保险报》记者说。
国家金融监督管理总局苏州监管分局联动苏州市医疗保障局、苏州市大数据管理局等部门，共同解决数据共享、平台接入等多项难题，在全国率先探索建立商业医疗保险“一键式”快速理赔体系。沈霞是这一体系的受益者之一。
跨部门联动
记者获悉，“一键式”快速理赔体系于2023年10月10日在“苏周到”APP发布并投入试运行。中国人寿苏州市分公司、太平洋人寿苏州分公司、东吴人寿苏州分公司等首批11家保险公司年内将全部接入该体系，后续在逐步实现苏州人身险公司全覆盖的基础上，还将把财产险公司的短期医疗险等也纳入体系。
近年来，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局等部门大力推进相关工作，旨在建立健全以基本医疗保险为主体、商业健康保险等为补充的医疗保障制度体系，通过信息共享，推动医疗支付方式改革，更好实现病有所医的目标。
然而，由于社会保险和商业保险分属不同的保障和管理体系，相关信息系统关联与数据交互机制尚未建立，难以有效发挥协同作用，商业医疗保险理赔手续复杂、流程繁琐、周期冗长等问题不同程度存在。
国家金融监督管理总局苏州监管分局联动苏州市医疗保障局、苏州市大数据管理局等部门，共同解决数据共享、平台接入等多项难题，让居民从“线下跑”到“网上办”。
苏州商业医疗保险“一键式”快速理赔体系，是面向苏州广大医保用户的商业保险线上理赔平台。该平台通过打通医保部门、大数据部门、保险公司之间的数据壁垒，实现商业保险理赔从“线下跑”到“网上办”的转变，从源头上破解了消费者理赔时间长、材料多、手续繁等难题，提供“跑腿少、服务好、流程简、给付快”的理赔体验。
打破数据壁垒
家住苏州市吴中区的（中国人寿客户）陆晓尚，2023年6月因病住院，由于理赔申请繁琐一直没有前往保险公司提交资料。近日，在理赔服务专员的宣导下进入“苏周到APP”进行理赔申请，在“苏州商保一键快赔”模块内选择了此次住院医保结算数据后提交理赔申请，医保结算数据、明细都通过系统后台自动推送至中国人寿苏州市分公司，理赔案件在提交申请后15分钟结案，理赔金1001.7元于提交申请后半小时到账。拿到赔款的陆晓尚表示，“苏州商保一键快赔”申请方便快速，理赔速度快，安全性更高。
目前苏州商业医疗保险理赔周期约45天。该体系通过对接医疗机构的挂号、住院、发票等数据，实现2000元以下理赔“秒到账”，2000元以上资料齐全理赔“日结清”，其他复杂理赔72小时内“快速赔”。
记者了解到，“苏州商保一键快赔”之所以快，主要是跨部门联动打破了数据壁垒，大数据服务民生赋能数字化城市建设。不能仅靠保险公司或金融监管部门单打独斗，更需要与医疗体系等协同联动，打破数据壁垒，是跨部门、跨体系“分头办”向“协同办”转变的有益探索，更是运用大数据服务经济、服务民生的具体体现，并已被纳入《数字苏州建设2023年工作要点》。这也将进一步推动辖内保险机构立足主责主业，奋勇开拓，以自身的数字化转型，助力构建“数字经济、数字社会、数字政府”三位一体的数字苏州标准化建设。
下一步，国家金融监督管理总局苏州监管分局将联合苏州市医疗保障局、苏州市大数据管理局等，不断优化商业医疗保险“一键式”快速理赔体系建设，有序拓展应用范围和场景，实现保险公司全覆盖、医疗保险产品全覆盖、参保人群全覆盖，并逐步增加异常理赔行为预警、最优理赔方案推荐等功能，努力打造功能更完善、服务更标准、数据更安全的保险服务线上平台，不断提高人民群众的获得感、幸福感、安全感，探索形成可复制、可推广的快速理赔“苏州样板”。
来源：中国银行保险报
