从“线下跑”到“网上办” ——苏州探索建立医疗险快赔体系

行业动态 chenxf 8个月前 (10-12) 337次浏览 0个评论

买保险最怕“理赔难、理赔慢”。“以前我们申请保险理赔时,要准备好理赔材料递交给保险公司,如果材料准备得不齐全,还要再跑一趟,费时又费力。现在开始,只要动动手指,就能在手机上轻松实现‘一键式’线上理赔。”东吴人寿客户沈霞对《中国银行保险报》记者说。

国家金融监督管理总局苏州监管分局联动苏州市医疗保障局、苏州市大数据管理局等部门,共同解决数据共享、平台接入等多项难题,在全国率先探索建立商业医疗保险“一键式”快速理赔体系。沈霞是这一体系的受益者之一。

跨部门联动

记者获悉,“一键式”快速理赔体系于2023年10月10日在“苏周到”APP发布并投入试运行。中国人寿苏州市分公司、太平洋人寿苏州分公司、东吴人寿苏州分公司等首批11家保险公司年内将全部接入该体系,后续在逐步实现苏州人身险公司全覆盖的基础上,还将把财产险公司的短期医疗险等也纳入体系。

近年来,国家金融监督管理总局、国家医疗保障局等部门大力推进相关工作,旨在建立健全以基本医疗保险为主体、商业健康保险等为补充的医疗保障制度体系,通过信息共享,推动医疗支付方式改革,更好实现病有所医的目标。

然而,由于社会保险和商业保险分属不同的保障和管理体系,相关信息系统关联与数据交互机制尚未建立,难以有效发挥协同作用,商业医疗保险理赔手续复杂、流程繁琐、周期冗长等问题不同程度存在。

国家金融监督管理总局苏州监管分局联动苏州市医疗保障局、苏州市大数据管理局等部门,共同解决数据共享、平台接入等多项难题,让居民从“线下跑”到“网上办”。

苏州商业医疗保险“一键式”快速理赔体系,是面向苏州广大医保用户的商业保险线上理赔平台。该平台通过打通医保部门、大数据部门、保险公司之间的数据壁垒,实现商业保险理赔从“线下跑”到“网上办”的转变,从源头上破解了消费者理赔时间长、材料多、手续繁等难题,提供“跑腿少、服务好、流程简、给付快”的理赔体验。

打破数据壁垒

家住苏州市吴中区的(中国人寿客户)陆晓尚,2023年6月因病住院,由于理赔申请繁琐一直没有前往保险公司提交资料。近日,在理赔服务专员的宣导下进入“苏周到APP”进行理赔申请,在“苏州商保一键快赔”模块内选择了此次住院医保结算数据后提交理赔申请,医保结算数据、明细都通过系统后台自动推送至中国人寿苏州市分公司,理赔案件在提交申请后15分钟结案,理赔金1001.7元于提交申请后半小时到账。拿到赔款的陆晓尚表示,“苏州商保一键快赔”申请方便快速,理赔速度快,安全性更高。

目前苏州商业医疗保险理赔周期约45天。该体系通过对接医疗机构的挂号、住院、发票等数据,实现2000元以下理赔“秒到账”,2000元以上资料齐全理赔“日结清”,其他复杂理赔72小时内“快速赔”。

记者了解到,“苏州商保一键快赔”之所以快,主要是跨部门联动打破了数据壁垒,大数据服务民生赋能数字化城市建设。不能仅靠保险公司或金融监管部门单打独斗,更需要与医疗体系等协同联动,打破数据壁垒,是跨部门、跨体系“分头办”向“协同办”转变的有益探索,更是运用大数据服务经济、服务民生的具体体现,并已被纳入《数字苏州建设2023年工作要点》。这也将进一步推动辖内保险机构立足主责主业,奋勇开拓,以自身的数字化转型,助力构建“数字经济、数字社会、数字政府”三位一体的数字苏州标准化建设。

下一步,国家金融监督管理总局苏州监管分局将联合苏州市医疗保障局、苏州市大数据管理局等,不断优化商业医疗保险“一键式”快速理赔体系建设,有序拓展应用范围和场景,实现保险公司全覆盖、医疗保险产品全覆盖、参保人群全覆盖,并逐步增加异常理赔行为预警、最优理赔方案推荐等功能,努力打造功能更完善、服务更标准、数据更安全的保险服务线上平台,不断提高人民群众的获得感、幸福感、安全感,探索形成可复制、可推广的快速理赔“苏州样板”。

来源:中国银行保险报

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